domingo, 13 de abril de 2014

De la Medicina Basada en la Evidencia como herramienta para el cambio de paradigma en Psiquiatría


En las Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental, de las que ya hablamos en anteriores entradas, fuimos invitados a ser discusores del Dr. David Healy, psiquiatra y psicofarmacólogo no menos eminente que polémico. Pueden leerle y seguir sus lúcidas, aunque sin duda incómodas, reflexiones en su blog, parte de las cuales ya recogimos aquí. Hoy queríamos transcribir nuestra humilde (de acuerdo, no tan humilde) exposición sobre el tema de la Medicina Basada en la Evidencia en Psiquiatría, en la línea de reflexiones previas nuestras. La pueden leer íntegra a continuación:



Buenos días a todos. Antes de nada, quería agradecer a la Organización de las Jornadas el haberme invitado como discusor del Dr. Healy, lo cual es sin duda un honor que no estoy seguro de merecer. He preparado esta exposición con Amaia Vispe, coautora también del blog postPsiquiatría y, por ello, permitirán que use el plural. Estamos hablando acerca de la llamada Medicina Basada en la Evidencia la cual, como tantos conceptos teóricos o actividades prácticas en Psiquiatría, despierta férreas adhesiones y furiosos cuestionamientos, configurándose como otra raya en la arena respecto a la cual hay que posicionarse: ¿estás a favor o en contra de la MBE? El problema es que, como para todo en la vida, antes de saber si se está favor o en contra hay que concretar de qué se está hablando.

Y la cuestión es que el término Medicina Basada en la Evidencia hace referencia a dos conceptos diferentes y que solemos confundir. Por una parte, la MBE se intenta configurar, desde algunos sectores, como una suerte de paradigma en el sentido de Kuhn que va a proporcionarnos las respuestas a todas las viejas cuestiones de la Psiquiatría (aunque sea por el método, poco meritorio, de descartar la mayoría de las preguntas). La MBE como paradigma se sitúa al lado de la llamada psiquiatría biológica, de forma que prácticamente se confunde con ella en una especie de simbiosis no exenta de contradicciones, bien financiada por la siempre atenta Industria Farmacéutica, llegando al llamado, en palabras de Mata y Ortiz que suscribimos plenamente, paradigma bio-comercial en Psiquiatría.

Pero, por otra parte, la MBE es también una serie de herramientas y técnicas de recogida y análisis de datos, para la obtención de resultados que consigan una racionalización de los tratamientos y actividades médicas, en busca de cierta objetividad a la hora de la clínica. Cuando se piensa en la MBE como una herramienta, se debe tener presente que su utilidad dependerá de que sea usada de forma correcta.

En Psiquiatría trabajamos con personas que sufren. Personas que presentan determinadas conductas, pensamientos o emociones que conceptualizamos como síntomas, pero que cobran sentido en su propia subjetividad (y que entendemos, o intentamos entender, sólo a través de la nuestra). La única forma de pretender que la MBE dé una explicación completa como paradigma psiquiátrico (de la mano de la psiquiatría biológica) es si conseguimos rechazar dicha subjetividad (propia y ajena) o, más bien, creer que somos capaces de hacerlo, y cosificar al paciente en el proceso. Donde hay un ser humano, con sus deseos, miedos, esperanzas, dolores y frustraciones, con su libre albedrío o su ilusión de libre albedrío, pensamos sólo en un cerebro y nos dedicamos a evaluar su conducta en términos de neurotransmisores que suben y bajan y condicionamientos que se refuerzan o se extinguen…

En mi opinión, elevar la MBE a rango de paradigma en psiquiatría es completamente absurdo. Porque un conjunto de mediciones no pueden llegar a proporcionar una explicación completa del ser humano. Salvo que pensemos que el ser humano no es más complejo que una rata o cosa parecida, con lo cual obtendremos probablemente un montón de teorías que serán útiles sólo si se aplican a una rata y no a un ser humano. Además, la MBE de la mano de la psiquiatría biológica se constituye en autonombrado paradigma de una forma que sólo podemos catalogar de tramposa. Tanto pontificar de datos, mediciones y ciencia pura y dura y, al final, todas las etiologías y fisiopatologías de las llamadas enfermedades mentales quedan despachadas con “sin duda son procesos biológicos, pero todavía no los hemos podido determinar”. Y como hemos señalado repetidamente, “todavía” no es un adverbio aplicable a cuestiones científicas sino a profecías religiosas sobre futuras venidas redentoras…

Pero rechazar la MBE como paradigma totalizador no supone rechazar el poder de la MBE como herramienta. Estamos totalmente convencidos de que su papel como instrumento de medida es incalculable en Medicina y también en Psiquiatría. Siempre, por supuesto, que se use para intentar medir bien y no para intentar vender más.

La posición casi hegemónica en nuestro entorno de la psiquiatría biológica supuestamente basada en la MBE ignora, en sus teorías explicativas que gustan de confundir correlaciones con causalidades y en sus prácticas de tratamiento, una serie de hallazgos obtenidos de acuerdo con los parámetros de la MBE como herramienta. Vemos y oímos a muchos profesionales defender con absoluta firmeza la psiquiatría neurocientífica como única con derecho a existir para, a continuación, argumentar que no se fían de estudios independientes, metaanálisis muchos de ellos, que resultan ser críticos con los fármacos producidos por las empresas que les pagan obsequios, almuerzos y viajes diversos. Y como no se fían de dichos estudios independientes consideran que es mejor ponerse a prescribir cada fármaco nuevo que un amable visitador nos pone delante a ver cómo va, sin detenerse a pensar que existe algo llamado el sesgo del observador. Ya se sabe: por la mañana anunciamos la muerte del psicoanálisis o las barbaridades de la antipsiquiatría, y por la tarde nos dedicamos a probar (de hecho, más bien a hacer probar  a nuestros pacientes) los fármacos que la industria nos indica, sin molestarnos en revisar la evidencia disponible (o muchas veces la falta de ella) sobre eficacia, tolerancia o coste.

Sin embargo, si hemos de ser sinceros, será necesario reconocer que difícilmente podemos confiar en la Medicina Basada en la Evidencia como herramienta. Y no podemos hacerlo porque está sometida a múltiples sesgos derivados de intereses de la Industria Farmacéutica, de muchos profesionales y de distintas administraciones públicas. Sin ánimo de ser exhaustivos podemos señalar casos flagrantes.



  • Los ensayos clínicos publicados son una parte nada más del total de estudios realizados. Concretamente, son la parte cuyos resultados son favorables para el laboratorio que financia el estudio.

  • La financiación de la investigación ha sido dejada por los poderes públicos en manos privadas, lo que conlleva que el interés general de investigación y publicación queda supeditado al interés económico de obtención de beneficios, con un absoluto desprecio por el perjuicio que supone a los pacientes el hecho de que sus médicos no conozcan toda la información disponible sobre sus tratamientos.

  • Organismos públicos encargados de aprobar y controlar los productos farmacéuticos ocultan y no hacen públicos los resultados de los estudios que la industria está obligada a proporcionarles.

  • Los artículos que leemos en las revistas científicas están muchas veces bajo autoría fantasma, es decir, los flamantes cinco catedráticos que lo firman (éste artículo y otros treinta cada año) sólo ponen su nombre en un trabajo que muchas veces ha sido realizado directamente por personal a sueldo del laboratorio que financia.

  • Incluso en los trabajos publicados, la manipulación de los datos, la poca representatividad de la muestra, la duración demasiado corta o larga del estudio o el empleo de variables subrogadas, llevan a que las conclusiones con frecuencia afirmen algo muy diferente a lo que los meros datos revelan.

  • Todo ello lleva a que el profesional a la hora de prescribir un fármaco no tiene acceso a la mejor información posible, sino sólo a una parte incompleta y manipulada de la misma, con lo que nuestros pacientes (y eso nos incluye a todos, porque todos seremos pacientes en un momento u otro, de una manera u otra) no están bien tratados. Y no lo están por culpa de todo este entramado que la Industria Farmacéutica ha organizado porque las administraciones sanitarias públicas se lo han permitido y porque los profesionales hemos estado muy ocupados disfrutando de nuestras comidas, obsequios y viajes gratis.



Pero no todo está perdido ni hay que echarse al monte. Cada vez más gente, en nuestras profesiones y a nivel de la opinión pública, conoce esta situación y sabe de este tipo de actividades.

Para poder emplear la Medicina Basada en la Evidencia como herramienta para conocer los tratamientos que empleamos y poder prescribirlos con la mayor eficacia y seguridad, estas prácticas deben terminar. Pero, incluso a pesar de ellas, hace ya varios años que se acumula una ingente cantidad de datos procedentes de ensayos clínicos y metaanálisis que cuestionan muchas de las teorías y prácticas habituales en nuestra disciplina acerca de la supuesta eficacia y seguridad de los fármacos que prescribimos a los pacientes que confían en nosotros.

Por citar sólo algunos ejemplos representativos, la Medicina Basada en la Evidencia nos ha aportado datos claros (todavía ignorados por muchos profesionales) desbaratando las supuestas ventajas de los antipsicóticos nuevos sobre los clásicos, así como planteando riesgos importantes tanto de unos como de otros o poniendo en tela de juicio la efectividad de los antidepresivos en depresiones leves o moderadas.

Y nos parece importante resaltar, y así queremos hacerlo, que la MBE como herramienta es imprescindible para conocer y controlar los potenciales efectos adversos de los psicofármacos sobre la salud física de nuestros pacientes. No sólo poner en duda, cuando así lo indiquen los datos, eficacias que no son tales sino, posiblemente más importante, dar la voz de alerta ante iatrogenias potencialmente peligrosas que sólo estudios bien diseñados en base a lo que hemos llamado la MBE como herramienta nos permitirán conocer, y evitar. ¿Cómo se podrían llegar a conocer riesgos reales pero de baja frecuencia, como son la hepatotoxicidad por agomelatina, el síndrome serotoninérgico por ISRS, las arritmias por citalopram o y escitalopram, la muerte súbita por metilfenidato u otros...?

En nuestra opinión, aceptar la MBE como paradigma es absurdo, pero rechazarla como herramienta es perder un arma muy valiosa si queremos una psiquiatría diferente. Y, aunque sus resultados sean incómodos para lo que creíamos establecido y lo que durante tanto tiempo hemos dejado que nos contaran, a lo mejor ha llegado el momento de que empecemos a cuestionarnos una serie de cosas sobre nuestros conocimientos teóricos, nuestra actividad clínica y nuestra posición ética, sobre nuestros tratamientos y nuestro trato a las personas que atendemos, que deberían ser la única motivación y el único interés de nuestro trabajo. Y estos cuestionamientos requieren y se ven favorecidos por la MBE como herramienta.

Creemos que es, valga la redundancia, evidente la acumulación de evidencias que ponen en entredicho el panorama idílico dibujado por lo que hemos llamado la Medicina Basada en la Evidencia como paradigma o, más correctamente, por lo que podríamos llamar el paradigma neurobiológico y físico-químico imperante. Y ello a pesar de las graves carencias a que está sometido nuestro acceso a los datos que proporciona la MBE como herramienta por los intereses comerciales y profesionales a que antes hacíamos referencia. Hasta hace no mucho nos preguntábamos, entre hastiados y cínicos, por qué todos esos datos y estudios que se van acumulando no llevaban a un cuestionamiento de dicho paradigma imperante. Porque, no lo olvidemos, un paradigma no son las Tablas de la Ley entregadas en un monte lejano a un profeta por alguna deidad oscura. Un paradigma es un marco conceptual de teorías, prácticas y dispositivos que trata de dar explicación a un determinado ámbito del saber y justificar el funcionamiento de una tecnología en busca de un bien, en este caso la salud mental, sea esto lo que sea. Resumiendo, un paradigma debe ser útil, en el caso de nuestra Psiquiatría, para explicar el funcionamiento anómalo de la mental y para aliviar a las personas que lo sufren. Y creemos, de nuevo, evidente, que el actual paradigma hegemónico, pese a sus promesas y expectativas en las últimas décadas, no ha dado adecuada respuesta ni en la explicación ni en el alivio.

Pero resulta que desde hace no mucho, se acumulan las críticas, y cada vez en voz más alta y desde ámbitos más diversos, a dicho paradigma. El DSM 5 ha nacido entre abucheos que no sufrieron ninguno de sus predecesores. Son más que conocidas las opiniones de Allen Frances, Jefe del Grupo de Tareas del DSM-IV que, dicho sea de paso, no era demasiado mejor que su sucesor. ¿Qué ha ocurrido en los veinte años transcurridos para que la virulencia de los críticos haya aumentado de esta manera? En nuestra opinión, son esos veinte años lo que ha ocurrido. Veinte años de no ver que avancemos realmente nada en el conocimiento de los trastornos mentales y que no mejoremos realmente nada en su tratamiento. Hemos leído estudios que encontraban mejor pronóstico a pacientes psicóticos sin medicación que con ella, al menos en determinados casos. Hemos leído estudios sobre pacientes esquizofrénicos de hace 50 años cuyo pronóstico ya querríamos en nuestras actuales unidades de agudos. Hemos leído estudios sobre pronóstico de la esquizofrenia en países en vías de desarrollo que ya desearíamos en nuestro occidente civilizado… Toda esa acumulación de datos creemos que, ahora sí y a pesar de los grandes intereses económicos en juego, puede acabar forzando un cuestionamiento del paradigma biologicista predominante.

Y no es sólo Frances. La British Psychological Association publica un documento hace unos meses abogando directamente por un cambio de paradigma. Un destacado grupo de psiquiatras británicos como Philip Thomas, Sami Timimi o Joanna Moncrieff viene hace años publicando asiduamente reflexiones en tal sentido. El Dr.Healy, a quien hemos tenido el honor de escuchar, es una voz crítica de primer nivel y más que reconocido prestigio. El mismo NIMH, aunque desde coordenadas aún más biologicistas pero con la misma carencia de base empírica, rechazó también el DSM 5, a pesar de componendas posteriores…

¿Y a dónde queremos llegar con todo esto? La MBE como paradigma o trasunto del paradigma biológico creemos que está herida, porque ya no es útil. O, por decirlo más claramente, no es útil para nuestros pacientes, como muchas asociaciones de ex-usuarios y supervivientes de la Psiquiatría vienen defendiendo cada vez más claramente. Y si, como nos gustaría pensar, estamos ante un posible cambio de paradigma, debemos estar alertas a que no sea de nuevo aprovechado por intereses comerciales y nos vendan una nueva moto en la línea de la farmacogenética y otras baratijas de cristal que empiezan a llegar a la aldea… Deberíamos, apoyados en la información de la MBE como herramienta y en el perfeccionamiento de la misma a través del fin de la ocultación y manipulación de estudios y datos, llevar nuestra profesión, nuestra Psiquiatría, tanto como ciencia en busca de un saber sobre lo mental como de tecnología en busca de una utilidad de alivio al sufrimiento, a un nuevo paradigma, posiblemente vinculado estrechamente a lo social, que no descuide el aspecto biológico de los trastornos (porque no somos más, ni menos, que organismos biológicos, pero sí mucho más que neurotransmisores que suben o bajan o genes traviesos que se esconden a los investigadores más esforzados), un nuevo paradigma que sea más útil para entender, atender y ayudar a nuestros pacientes. Un paradigma nacido, desarrollado y marcado por la ética, que es de lo que debería ir todo esto.

Y, por concretar, nos gustaría dirigir unas preguntas al Dr.Healy para el debate:


  • ¿Cree que la Psiquiatría debe rechazar la MBE como paradigma o también la MBE como herramienta?

  • ¿Cree que, si desaparecieran los sesgos debidos a los intereses comerciales y profesionales (tales como la ocultación de estudios, la manipulación de datos, la autoría fantasma, etc.) sí sería útil en psiquiatría la MBE como herramienta?

  • ¿Cree que podríamos saber lo que ahora sabemos sobre muchos engaños promovidos por la industria farmacéutica (sobre eficacias y seguridades que no son tales) si no hubiera sido por estudios y metaanálisis llevados a cabo bajo los parámetros de la MBE como herramienta?

  • ¿En qué debemos apoyarnos para lograr el conocimiento sobre eficacia, tolerancia y seguridad de los fármacos que prescribimos si rechazamos los parámetros de la MBE?

  • ¿Cómo podríamos maximizar los beneficios y utilidades que puede tener la MBE y sus ensayos clínicos a la vez que controlamos sus posibles peligros?

  • ¿Cómo controlar los riesgos inherentes a nuevos tratamientos farmacológicos (o antiguos) sin ensayos clínicos previos de seguridad de tales fármacos?

  • Y, por último, me gustaría preguntar, no ya al Dr.Healy sino a nosotros mismos como profesionales, ¿cuántas pruebas más necesitamos ver de los manejos de la industria farmacéutica en relación con la manipulación, distorsión y ocultamiento de la información científica sobre los fármacos que prescribimos a nuestros pacientes, antes de que decidamos cortar vínculos personales con dicha industria y obligar a nuestras asociaciones profesionales, como ya hace la Asociación Madrileña de Salud Mental, a llevar a cabo sus actos científicos libres de humos industriales?



Muchísimas gracias por anticipado al Dr.Healy por sus respuestas y a todos ustedes por su atención.


sábado, 29 de marzo de 2014

Luces y sombras de la Medicina Basada en la Evidencia (David Healy, vía "Salud y Fármacos")


Recientemente estuvimos en las Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental, invitados por la organización (que se curró un programa excelente sin necesidad de recurrir a financiación procedente de la industria farmacéutica). En dichas Jornadas fuimos discusores de David Healy, prestigioso psiquiatra y psicofarmacólogo, autor de varios libros tan polémicos como interesantes (y, por desgracia, aún no traducidos al castellano). El Dr. Healy nos ilustró con sus tesis sobre el lado oscuro de la MBE, la necesidad de otro tipo de enfoque, el perverso papel jugado por la industria farmacéutica en la utilización de dicha MBE y cómo todos sus defensores hacen -hacemos- un poco de tontos útiles. Ideas complejas que teníamos intención de intentar transmitir, aunque sólo conocíamos textos escritos en inglés y de no fácil traducción (al menos, para nuestra escasa capacidad idiomática). 

En estas preocupaciones andábamos cuando nos encontramos con el texto que hoy recogemos, ya traducido al castellano por cortesía de la organización Salud y Fármacos, que lo ha publicado en su Boletín Fármacos, del máximo interés. El texto original del Dr. Healy fue publicado en su blog como una crítica al libro Mala Farma, de Ben Goldacre. Junto con el texto traducido, los compañeros de Salud y Fármacos incluyeron dos comentarios escritos por otros autores, que también consideramos muy relevantes y hemos incluido en nuestra entrada. En la próxima, nuestra posición sobre el tema, tal como la expusimos en las Jornadas de la AMSM. Ahora, el texto íntegro copiado desde el Boletín Fármacos de febrero de 2014 (que tienen íntegro aquí):



Una industria farmacéutica no tan mala (Not So Bad Pharma)

David Healy, 28 de marzo de 2013


Traducido por Salud y Fármacos

Con Comentarios de Juan Erviti y Sergio Eduardo Gonorazky


David Healey escribió esta revisión del libro de Ben Goldacre, Bad Pharma, para London Review of Books. Cuando London Review of Books decidió no publicar su contribución, el Dr. Healey la publicó en su blog con un párrafo introductorio en el que dice que estamos en una situación peligrosa y paradójica, y que su revisión puede confundir a algunos y quizás molestar a otros porque lanza preguntas y no las responde.


La revisión

Ben Goldacre se hizo famoso con su libro Bad Science. Bad Pharma. Este nuevo libro será de interés para las personas interesadas en políticas de salud. Acierta el tono de indignación. Ataca los problemas que la industria farmacéutica plantea a la práctica médica y a la medicina basada en la evidencia. El problema es que las soluciones que propone, antes de resolver agravarán nuestros problemas.


Los datos que desaparecen

La primera sección se centra en la información sobre los ensayos clínicos que desaparece en las bóvedas de la industria. La información está actualizada hasta este momento, incluye como Roche ocultó información crucial sobre Tamiflu, ocasionando que hace poco gobiernos de todas partes del mundo gastarán miles de millones de nuestros dólares para almacenar Tamiflu. Los cuestionamientos sobre esta decisión se acrecientan a medida que académicos como Peter Doshi y Tom Jefferson obtienen más información.


La cooptación de las agencias reguladoras

La sección siguiente habla de lo que se conoce ampliamente como la cooptación de las agencias reguladoras. Las agencias reguladoras que aprueban la comercialización de medicamentos, como la FDA, tiene empleados muy buenos e inteligentes. Sin embargo el sistema no responde a las necesidades de los pacientes ni de los médicos, y no se puede confiar en que asegure que los medicamentos que se comercializan sean seguros y efectivos.


Ensayos clínicos aleatorizados y medicina basada en la evidencia

La tercera sección introduce el tema de los ensayos clínicos aleatorizados, que constituyen la base de la medicina basada en la evidencia. Para la mayor parte gente, estos dos términos tienen connotaciones tan positivas como la maternidad y la tarta de manzana. Tras describir como deberían funcionar los ensayos clínicos y la medicina basada en la evidencia, Ben explica todos los trucos que las compañías utilizan al diseñar y ejecutar los ensayos clínicos, incluyendo la publicación selectiva de datos, la selección de los pacientes y de los comparadores, el tamaño y la duración de los ensayos clínicos (demasiado cortos o demasiado largos, muestras demasiado pequeñas), medidas de impacto inadecuadas (medidas compuestas o indicadores intermedios, o datos incompletos o basadas en el análisis de subgrupos) y como se confunde a los médicos presentando grandes reducciones relativas del riesgo cuando la reducción absoluta del riesgo es insignificante o inexistente.

En el esquema global, los ensayos clínicos aleatorizados son muy importantes para la buena práctica médica y todo estaría bien si las compañías no los manipularan.


Marketing

La última sección se titula “Marketing” y es la que tiene los detalles más curiosos e interesantes. Describe cómo funciona la propaganda dirigida al consumidor, como las compañías contratan a personajes populares para que apoyen sus productos, venden enfermedades para vender medicamentos, crean grupos de pacientes y emplean compañías de relaciones públicas para enviar sus mensajes y neutralizar a sus críticos.

Describe los anuncios en las revistas médicas y los beneficios que estas revistas reciben por publicar los artículos de las compañías, el poder de los regalitos y comidas gratis para corromper a los prescriptores, como los visitadores médicos captan la personalidad de los médicos y como compañías como IMS Health venden la información sobre las recetas de los médicos a las industrias para que estas sepan cómo pueden manipular a cada uno de los prescriptores.

La luz de Ben también se centra en los escritores fantasma y como ahora son las compañías las que realizan la educación continuada de los médicos. Esto nos lleva al complicado tema de los conflictos de interés. Ben distingue claramente entre situaciones y comportamientos y el mérito de ser más o menos puritano, y eso que él no se cuenta entre los puritanos extremos.


La conclusión

El libro termina con una escena, una pregunta y una solicitud.

La escena presenta a Ben cuando le comunican en una fiesta que Andre Witty, el director ejecutivo de GSK, es una buena persona que hace todo lo posible para asegurar que las cosas se hagan lo mejor posible.

La pregunta es ¿Cómo responderá la industria al reto que les ha presentado?

La solicitud es que cualquiera que tenga otras ideas sobre cómo solucionar el problema se lo comunique.


Enmarcando los temas

Muchos de los lectores conocerán mucho de lo que se incluye en este libro porque son temas que Marcia Angell ha discutido en su libro The Trouble with Drug Companies y Jerome Kassirer en On the Take ¿qué problema hay en reiterarlo elocuentemente? El problema central es que el énfasis que Ben pone en los ensayos clínicos controlados no se encuentra en ningún otro sitio.


Marketing 101

El capítulo sobre marketing muestra como los médicos no se enteran. Confunde ventas con marketing. El marketing implica conocer a los médicos mejor de lo que ellos mismos se conocen, e influir en su pensamiento para que el medicamento sea la respuesta irrefutable a cualquier problema que el médico tenga que enfrentar. No hay mejor forma de hacerlo que con la publicación de ensayos clínicos en revistas de gran prestigio.

Bad Pharma cita todas las investigaciones que demuestran que las compañías obtienen los resultados por los que pagan, pero ignora que en todas las medidas de calidad, ya sea el diseño del ensayo clínico, la transparencia de los procedimientos o la declaración de los conflictos de interés, los ensayos clínicos financiados por la industria son mejores que los estudios realizados en centros académicos.

Ben cita estudios sobre como los médicos no creen ser influenciados por los trucos de los agentes de ventas. Los médicos dicen basarse en la evidencia. Ben piensa que se dejan llevar por los regalitos que reciben y preferiría que utilizaran la evidencia. Andrew cree que los médicos, influidos por libros como Bad Pharma, cada día se guían más por la evidencia (marketing). Andrew utiliza los regalos como reclamos.

Bad Pharma se concentra en los furtivos pequeños mosquitos de ventas y se olvida del camello del marketing, y mientras los que defienden la medicina basada en la evidencia hacen esto, lo único que puede suceder es que aumente la perplejidad ante una indigestión cada vez más grave y surjan voces que pidan mayor regulación y mayor control de los conflictos de interés – algo que interesa a Andrew.


Regulación 101

Bad Pharma quiere que haya mayor regulación, pero cuanta mayor sea la regulación más se fortalece la industria. El dicho chino Chuang Tzu describió el dilema elocuentemente en el 323 BC:

“Para defenderse de los ladrones que roban bolsos, desvalijan maletas y rompen cajas fuertes hay que sujetar todas las propiedades con cuerdas, cerrarlas con candados, y atornillarlas con tornillos. Esto es sentido común. Pero cuando llegue un ladrón profesional se lo llevará todo, lo cargará a la espalda y solo temerá una cosa: que las cuerdas, los cerrojos y los tornillos no funcionen”.

El problema para los sistemas de salud globales tienen que ver con la regulación – las enmiendas a la ley de la FDA de 1962 que surgieron a partir del problema con la talidomida. Estas medidas fueron después adoptadas por otros países e incluían tres componentes críticos:


1. Las patentes de producto aumentan los beneficios y los riesgos. El primer componente consistía en mantener el sistema estadounidense de patentes de producto para los medicamentos en lugar del sistema alemán de patentes de proceso (ver http://davidhealy.org/barmittzva-romba-dancing-in-the-dark/). El staff del Congreso de 1962 había demostrado que las patentes de proceso conducían a que hubiera más innovación en el desarrollo de medicamentos y en precios más baratos que las patentes de producto. Sin embargo, se logró convencer a los alemanes para que adoptaran un sistema de patentes de producto.

Un sistema universal de patentes de producto estableció las bases para el desarrollo de medicamentos de grandes ventas, liderado dos décadas más tarde por Glaxo. Los medicamentos de grandes ventas son los que devengan beneficios de 1.000 millones de dólares anuales para la industria. No suelen ser medicamentos que salven vidas. Es una política que distorsiona las prioridades para la industria y las induce a exagerar los beneficios y ocultar los riesgos de medicamentos de poca importancia como: Prozac para la depresión, Lipitor para reducir el colesterol, Fosamax para la osteoporosis. Todos estos problemas pueden controlarse sin medicamentos.

Ahora bien, las compañías pueden irse a la bancarrota si se documenta que alguno de sus medicamentos de grandes ventas conlleva algún riesgo importante. Por lo tanto el interés de la compañía se canaliza hacia ocultar los problemas. Big Pharma no habla de cómo las patentes han creado este incentivo perverso. Al concentrarse en los ensayos clínicos, le hace el juego a la industria farmacéutica.


2. El estatus de medicamento de venta bajo receta médica es adictivo para los médicos. Otro set de tornillos que se implantó en 1962 fue el estatus de medicamento de venta bajo receta (Ver http://davidhealy.org/barmittzva-romba-dance-of-the-sugar-plum-fairies/). La idea de que los medicamentos deben venderse con receta encaja en la visión del mundo de Ben – sin importar el nivel de educación en salud que tenga el paciente, los médicos han invertido más tiempo, han sido educados en estos temas, saben más que el paciente y su role es manejarlo.

Pero el sistema de medicamentos de venta con receta era para controlar a los adictos, y convierte a los médicos, más que a los pacientes, en consumidores de medicamentos. Consecuentemente la industria invierte más en influir sobre este número más reducido de consumidores – unos US$50.000 anuales por médico- que lo que invierten otras compañías en influir a toda la población. Cuando se deslizan en el anillo de los privilegios de la prescripción, los médicos se hacen visibles a los ojos de Sauron y se arrugan.

Los peligros de la talidomida surgieron en Alemania porque se vendía sin receta y los médicos no se enriquecían con sus ventas. Ditto sobre el tabaco y el alcohol.

Contrastando con esto, los peligros de los medicamentos de venta con receta tardan entre 15 y 20 años en descubrirse. La combinación de los ensayos clínicos y el estatus de venta con receta han convertido a los médicos en una máquina para blanquear los riesgos de las compañías. Bad Pharma no comenta nada al respecto.


3. La cooptación de la medicina. Los ensayos clínicos controlados es el tercer set de cuerdas y tornillos que se instauraron en 1962, y Andrew reza para que no desaparezcan (Ver http://davidhealy.org/barmittzva-romba-dance-to-the-music-of-time/)

Louis Lasagna era el Ben Goldacre de hoy. Fue el primer profesor de farmacología clínica, el autor de la versión del juramento Hipocrático que muchos médicos realizan al graduarse, y uno de los promotores de los ensayos clínicos controlados. En 1962, casi por accidente, introdujo el uso de los ensayos clínicos controlados para probar eficacia en las enmiendas de la ley de la FDA, y eso fue el inicio de nuestra tragedia.

Hasta 1962, las regulaciones habían sido sobre seguridad. Hacer que las compañías demostraran que el producto era efectivo para algo, se consideró como otra medida de seguridad. Eliminar los medicamentos inútiles parecía ser el primer paso para cumplir con “primero no hacer daño”. Excepto que esto no es lo que sucedió.

De repente, esta nueva herramienta científica, cuyos usos y peculiaridades no son del todo conocidos, se convirtió en una gran herramienta para los burócratas – si hay algunos estudios con resultados positivos, los reguladores pueden permitir que el medicamento se comercialice y nadie puede criticarlos, pase lo que pase más adelante.

Esto es donde Bad Pharma se equivoca de categoría. Utiliza la práctica de cumplir con una norma burocrática como algo que puede informar la práctica de la medicina.

Los reguladores manejan temas de alimentos y medicamentos. Todo lo que quieren en el caso de los alimentos es determinar si esa masa amarilla que podría ser manteca teñida para que aparente ser mantequilla cumple con los criterios de la mantequilla. Si no es así no se puede etiquetar como mantequilla. El regulador no tiene que establecer si se trata de buena mantequilla, ni decidir cuándo puede utilizarse, ni determinar si es saludable para el consumidor- esto es responsabilidad de los grupos de defensa del consumidor y de los médicos.

En el caso de los medicamentos el criterio es que haya dos ensayos con resultados positivos. Estas regulaciones no se establecieron para contribuir a la buena práctica médica, sirven para regular anuncios. La FDA en EEUU y los reguladores de otros países cumplen muy bien con su tarea de determinar si los productos cumplen con ciertos requisitos – y tal como están las leyes no pueden hacer otra cosa. No nos debe sorprender que Pharma haya encontrado formas de burlar la regulación. Los grupos de defensa del consumidor y los médicos se movilizan cuando se trata de la mantequilla pero no cuando se trata de medicamentos. ¿Quién está cooptado?

Al introducir los ensayos clínicos en el aparato regulador se ha creado un gran enredo. Lo que está siendo cooptado es el sistema de producir la evidencia, y cuantos más libros como Bad Pharma conviertan a los ensayos clínicos en fetiches más cooptada estará la medicina.


Las limitaciones de los ensayos clínicos controlados

Los ensayos clínicos controlados pueden dar un resultado equivocado.

Los ensayos clínicos son muy útiles para probar que un medicamento no produce el efecto que se había anunciado. Esto puede frenar al charlatán sin escrúpulos, al médico crédulo y proteger al paciente vulnerable.

Pero los ensayos clínicos también pueden ser poco útiles. En muchas patologías no proporcionan un resultado significativo. Por ejemplo, cuando problemas que superficialmente aparentan ser similares pueden estar causados tanto por el medicamento como por la enfermedad, como es el caso del riesgo de suicidio y los antidepresivos, los ensayos clínicos podrían mostrar que medicamentos que claramente causan el problema aparentan no hacerlo. En el área de salud mental, se puede discutir si los ensayos clínicos pueden demostrar que algo “funciona”. Utilizando ensayos clínicos tal como se utilizaron para la comercialización de Prozac, el alcohol pudiera haber probado ser un antidepresivo igual de efectivo y más seguro que Prozac (ver http://davidhealy.org/barmittzva-romba-shadow-dance/)

Los ensayos clínicos, en lugar de utilizarse como habían sido originalmente concebidos, han dado pie a que surja un fetiche de eficacia. El resultado es que ahora consumimos un número creciente de medicamentos que han sido aprobados por reguladores y no parece que haya forma de limitar el número de medicamentos que utilizamos. Y los utilizamos sin que estos medicamentos hayan demostrado que pueden salvar vidas. El resultado es que las muertes inducidas por medicamentos constituyen la tercera causa de muerte. Es una tragedia de proporciones míticas.

Los ensayos clínicos no demuestran que haya una relación causal. No descubren nada. Es probable que impidan el descubrimiento de muchos tratamientos. De la misma forma que Barry Marchall en 1980 utilizó el laboratorio en lugar de los ensayos clínicos para demostrar que las úlceras que produce el h. pilory pueden curarse con antibióticos, Glaxo podría haber utilizado ensayos clínicos para hacer desaparecer la evidencia de que los antibióticos curan las úlceras y así defender su primer medicamento de grandes ventas, su antagonista de los receptores H2 para tratar las úlceras, Zantac.

Dicho de forma más general, en su libro de 400 páginas sobre cómo se tratan las enfermedades con medicamentos, Bad Pharma solo tiene tres páginas (101-104) que se relacionan un poco con la biología, a pesar de que la biología es la principal responsable de las asociaciones superficiales que aparecen en los ensayos clínicos.


Disease mongering

Otro componente de la tragedia es que se tenga que demostrar que el producto sea eficaz para algo. Esta restricción ha hecho que las compañías tengan que promover los medicamentos diciendo que solo son eficaces para tratar enfermedades. En 1962 nadie anticipó que al limitar a las compañías, estas se defendieran convirtiendo una serie de vicisitudes de la vida diaria, variaciones normales en términos de belleza y funcionalidad, en una serie de enfermedades. De esta forma todos nos hemos convertido en personas depresivas, osteoporóticas, e hipercolesterolémicas cuando en otras condiciones podríamos haber sido etiquetadas de agotamiento, huesos envejecidos que requieren más ejercicio, y cuestiones dietéticas que solo tienen importancia si hay otros factores de riesgo cardiovascular.

Las compañías utilizan un lenguaje médico que los médicos no acaban de apreciar. No solo han transformado las vicisitudes de la vida en enfermedades, también han transformado problemas agudos en crónicos, y el imperativo moral de tratar los casos de tuberculosis se está utilizando para vender medicamentos para tratar el síndrome de las piernas inquietas y la fibromialgia. En 1962, la tendencia era calmar el entusiasmo del paciente por el medicamento con el escepticismo médico. Cincuenta años más tarde, los pacientes escépticos tienen que calmar el entusiasmo que los médicos han ido adquiriendo a partir de la última guía de tratamiento basada en los resultados de los ensayos clínicos.


Reparando un sistema que no funciona

Bad Pharma describe las manifestaciones superficiales del problema pero no analiza cómo llegamos a donde estamos. Simplemente asume que Pharma es mala y de ahí emanan el resto de los problemas.

Este análisis, por otra parte, se centra en un momento histórico – cosas que podrían haber sido de otra manera. Algunos podrían decir que la incorporación de los ensayos clínicos en la regulación de medicamentos fue un accidente que tenía que suceder. Otros podrían decir que demuestran, de forma nunca antes alcanzada, los peligros de interferir con el mercado. Sea cual sea el marco que prefiera utilizar, el resultado es que el mercado farmacéutico es el más raro del mundo, permite que las megacorporaciones, a la vez que defienden la retórica del mercado libre para operar, controlen de forma totalitaria el mercado menos libre que hemos visto.

Ben dice que el problema principal es la falta de datos y la solución es el acceso a la información. Este tema está muy candente en Europa y el British Medical Journal está liderando una campaña de acceso a los datos procedentes de los ensayos clínicos.

¿Se trata de algo que inquiete a Andrew? Probablemente no. Las compañías han estado manejando esta situación durante años. En respuesta al llamado reciente para tener acceso a los resultados de los ensayos clínicos, GSK inmediatamente ofreció acceso a la información una vez se haya constituido un comité académico apropiado y un sistema de gobernanza. Al controlar el marco analítico, GSK puede matar dos pájaros de un tiro: obtener los resultados que desea a partir de un análisis independiente de la información y mejorar su reputación al adoptar políticas transparentes.

Andrew tiene el apoyo de grupos de pacientes – que no están pagados por las compañías como Bad Pharma le haría creer- quienes en su discurso enfrentarán a los académicos que atrasan la toma de decisiones con el derecho de los pacientes a la privacidad y confidencialidad. La mayoría de los lectores se percatarán de que solo hay un ganador en este tipo de disputas. Andrew también tiene políticos que manejarán el proceso de comunicación de riesgos al público – y lo más irónico es que estos políticos presentarán el libro de Ben Bad Science como su principal libro de texto.

Es como presentar el uniforme de un equipo de grandes ligas frente a una serie de enanos. Si los enanos ganan es probable que empeoren la situación. Las buenas intenciones no son suficientes. Si los buenos no entienden el sistema al que se están enfrentando pueden empeorar mucho las cosas, basta con preguntar a Lou Lasagna. Conseguir acceso a los datos bajo las condiciones de GSK podría acabar en que la época de Bad Pharma sea un periodo feliz. Los buenos no piensan que los ensayos clínicos bien hechos puedan tener efectos adversos. Si los resultados no son los deseados, como en las creencias religiosas, será porque los ensayos clínicos no eran lo suficientemente buenos, no porque hay muchas cosas que no pueden resolverse con ensayos clínicos.


Falta de datos

La falta de datos es crítica pero Bad Pharma ignora información crítica. Andrew probablemente ronronea sobre la poca importancia que Ben otorga a los informes de efectos adversos y a su falta de interés en la perversidad de la compañía para esconder ese tipo de información, que es más sorprendente que el uso de escritores fantasma. Por ejemplo, en EEUU las compañías animan a los pacientes y médicos a informar sobre los efectos adversos directamente a la FDA en lugar de a las compañías. ¿Una medida inteligente? Brillante – las compañías tienen la obligación de dar seguimiento a los eventos adversos y establecer causalidad, la FDA no lo hace. Redirigir los informes hacia la FDA ahorra dinero, reduce la responsabilidad legal y relega los informes de eventos adversos a anécdotas (Ver http://davidhealy.org/american-woman/ y http://davidhealy.org/american-woman-2/)

El colmo de la perversidad es cuando teniendo cientos de informes convincentes que demuestran que el problema ha sido ocasionado por el tratamiento, cuando utilizando algoritmos estándar para probar causalidad los empleados concluyen que un medicamento ha causado el problema, las compañías niegan bajo juramento la existencia de un vínculo causal entre el medicamento y el problema de salud (ver http://davidhealy.org/burn-in-hell/). Gracias a la medicina basada en evidencia pueden salirse con la suya. ¿Cómo? Pues el paradigma de los ensayos clínicos incluye el concepto de que los únicos resultados válidos son los estadísticamente significativos. Como los ensayos clínicos controlados están diseñados para demostrar si un evento es estadísticamente significativo o no – si el medicamento funciona o no- no pueden analizar qué otras cosas podrían atribuirse al medicamento, por lo tanto la seguridad de los medicamentos, que en 1962 era el objetivo principal de la regulación, se ha eclipsado.

Como los ensayos clínicos se han convertido en fetiches, es difícil que los médicos y pacientes crean en lo que sus propios ojos ponen en evidencia. Restaurar esta capacidad – que casi por definición los ensayos clínicos intentan menoscabar- es más importante para la práctica médica que el acceso a los datos sobre “la mantequilla”.

Hubo un momento en que el paciente individual estaba en la cima de la medicina basada en la evidencia, pero tras repetir insidiosamente mantras como “el plural de anécdotas no son datos” ya no es así. Pues bien, el plural de ensayos clínicos no es medicina.


Un candidato para la esperanza

A veces hay que tomar distancia y admirar como Andrew realiza su trabajo. ¿Está esforzándose para que GSK sea lo que Ben querría que fuera? Ben quiere que haya más chivatos de la industria, pero la mayor parte de las cosas que cita proviene de chivatos estadounidenses y muy poco se origina en otros lugares. Si yo fuera un exempleado de la industria cuyos chivatazos no han sido tenidos en cuenta, me sentiría amargado y me preguntaría ¿Cuál ha sido el papel de los médicos en todo esto?

Este problema podría solucionarse sin intentar convertir a Pharma. Los médicos podrían pero no toman la decisión de prohibir que los resultados de los ensayos financiados por la industria se publiquen en las revistas médicas. Como el New York Times verifica con mayor seriedad las fuentes primarias de lo que publica que el New England Journal of Medicine, todos podríamos estar más seguros si los resultados de los ensayos clínicos se publicaran en el New York Times en lugar de en NEJM – lo que culpabiliza directamente a los médicos no a la industria.

Bad Pharma tiene una orientación muy británica. Ben quiere que los Colegios Reales se planten y cambien la situación. En el marco del debate que propone, casi no hay nada que Inglaterra pueda hacer. Lo único que podría resonar un poco con Andrew es que animará a los pacientes y a los médicos a creer más en la evidencia de lo que sus propios ojos pueden captar – pero Ben no puede decir eso.

En cambio Andrew ofrece acceso controlado a los datos procedentes de los ensayos clínicos. Como respuesta el BMJ dijo “[Witty] se ha destacado como merecedor de alabanzas por uno de los críticos más feroces de la industria. Ben Goldacre lo calificó como un ‘giro importante’”.

El número del BMJ donde aparece este comentario incluye tres páginas sobre Andrew Witty, incluyendo su imagen en la portada como si se tratase de un poster político, como si se tratase de Barack Obama, y debajo hay una sola palabra “Esperanza”. Refiriéndose a GSK, y presentándolo como una industria farmacéutica no tan mala, dice que “las 100.000 personas que trabajan para GSK son como usted, ¿no es así? Estoy seguro que todos los lectores de BMJ tienen amigos que trabajan en la industria… Son gente normal. Muchos de ellos son médicos”.


Suicidio profesional

La medicina basada en la evidencia ha sido excelente para exponer los sesgos de los médicos y los pacientes. Al igual que la Iglesia Católica ha tenido que reconocer que ignorar lo que la gente dice, porque parte de la información es errónea, puede ocasionar crisis, la medicina tiene que darse cuenta que la medicina basada en la evidencia puede llevarnos a una crisis similar.

Los médicos deben darse cuenta de que su profesión está en peligro (Ver http://davidhealy.org/professional-suicide/, http://davidhealy.org/model-doctors/ ). Si la opinión clínica y la discreción han dejado de ser importantes, las enfermeras y otros pueden convertirse en prescriptores más baratos, y estarán más dispuestos a aceptar las guías que les impongan los médicos. Cualquiera puede dictar que consuma un medicamento, solo los expertos le dirán que deje de tomarlo. ¿Cómo sabe el experto cuando debe dejar de obligarlo a tomar un medicamento? No lo aprende en los ensayos clínicos.

Bad Pharma™ promueve los ensayos clínicos y la medicina basada en la evidencia, y niega la existencia de efectos adversos. El único escenario en donde este comportamiento se reproduce es en el caso de los medicamentos de grandes ventas™. Freud interpretaría el ™ como revelador.

Lou Lasagna es un símbolo extraordinario de cómo este acercamiento podría estar mal dirigido. Lou impulsó la inclusión de los ensayos clínicos controlados con placebo en la Ley de la FDA de 1962 pensando que establecer la eficacia de un medicamento sería ventajoso para la seguridad de todos. Pero en 1962, solo un medicamento había demostrado ser seguro y efectivo antes de ser comercializado – la talidomida.


Aspectos cuestionables sobre los comentarios de David Healy sobre BadPharma

Juan Erviti


La revisión

En este apartado dice que “las soluciones que propone [Ben Goldacre], antes de resolver, agravarán nuestros problemas”. Esto es algo muy discutible pues en principio las propuestas de Ben Goldacre son objetivamente buenas. La clave es regular adecuadamente para que se pueda cumplir el espíritu de la ley y no se dé pie a la tergiversación.


Marketing 101

David Healy comenta que la mayor diferencia que tiene este libro de Ben Goldacre respecto a otros libros similares es el énfasis que pone en los ensayos clínicos. Una de las críticas de David Healy dice “BadPharma cita todas las investigaciones que demuestran que las compañías obtienen los resultados por los que pagan, pero ignora que en todas las medidas de calidad, ya sea el diseño del ensayo clínico, la transparencia de los procedimientos o la declaración de los conflictos de interés, los ensayos clínicos financiados por la industria son mejores que los estudios realizados en centros académicos”.

Mi experiencia en el Comité Ético de Investigación Clínica me dice que los ensayos de investigadores independientes de la industria suelen ser peores en lo que se refiere al cumplimiento de aspectos administrativos del ensayo, probablemente porque no tienen la maquinaria de apoyo con la que cuentan las compañías farmacéuticas. Sin embargo, son infinitamente mejores desde el punto de vista de calidad de la pregunta de investigación, interés científico, interés para el paciente y para la sociedad.


Regulación 101

David Healy parece que es partidario de regular menos todavía. Dice así: “BadPharma quiere que haya mayor regulación, pero cuanta mayor sea la regulación más se fortalece la industria”. Esta afirmación es muy peligrosa. Es cierto que una excesiva regulación favorece a las grandes compañías que tienen mucho personal dedicado a estos asuntos y puede dificultar el trabajo de investigadores más modestos. Sin embargo, es importante regular mucho más estrictamente en los aspectos fundamentales.

Desde la creación de la ICH en 1980, hemos vivido un proceso de desregulación absoluta [1]. Las agencias “reguladoras” cedieron en una serie de aspectos que han perjudicado gravemente a la medicina y a los pacientes como son, por ejemplo:


– la autorización de medicamentos que muestran eficacia frente a placebo, cuando hay otros medicamentos que deberían ser el estándar de referencia
– aceptar los ensayos de no inferioridad para autorizar nuevos medicamentos o indicaciones. Esto no debería permitirse, mucho menos cuando los valores “delta” son arbitrarios y muy discutibles en ocasiones. Esto se traduce a que hay nuevos medicamentos peores que los que tenemos y que se autorizan como “no inferiores”
– uso de variables intermedias de dudosa correlación con variables duras para autorizar nuevos medicamentos
– aceptación de ensayos con una duración claramente insuficiente
– plan de gestión de riesgos: en vez de estudiar las señales de seguridad observadas en los estudios del programa de desarrollo, se autoriza la comercialización del medicamento y se plantea estudiar estas señales una vez el fármaco está en el mercado. Esto se traduce en efectos graves y muertes innecesarias que son imposibles de justificar en términos de balance “beneficio-riesgo” de los medicamentos.

En definitiva, a partir de la talidomida (1962) se empezó a regular acertadamente pero, a partir de 1980, se ha comenzado una sutil desregulación que está ocasionando graves problemas de salud y financieros a la población.

Mi criterio es que hay que regular lo realmente importante, intentar desburocratizar y apoyar logísticamente a los investigadores independientes.


Patentes de producto / procedimiento

David Healy se lanza muy alegremente a defender las patentes de procedimiento. Quizás él no sepa que el último país de la UE que tuvo ese tipo de patente fue España. Se abolió en 1992 con la entrada de España en el “mercado común europeo”. La experiencia en España nos dice que la patente por procedimiento no ha ayudado en absoluto a potenciar la investigación e innovación, tal como asegura David Healy.

Se podrían discutir otras alternativas a la patente de producto como propone Donald Light en un artículo [2] en el que sugiere la posibilidad de suprimir las patentes en los medicamentos pero compensar a los laboratorios que encuentran una molécula de interés con un premio en metálico y otras posibles ventajas…


Receta sí / receta no

David Healy mantiene que el hecho de que los medicamentos deban prescribirse con receta beneficia a la industria en cuanto que al controlar a un colectivo pequeño (médicos) tiene controlado todo el mercado. Esto es cierto y habría que evitar la influencia excesiva de la industria en los médicos. Sin embargo, la solución no es desregular y que los medicamentos no requieran prescripción médica o que muchos otros colectivos profesionales pudieran prescribir medicamentos. Este argumento lo discute David Healy ampliamente en su libro Pharmageddon [3] pero yo no estoy muy de acuerdo con sus planteamientos.


Las limitaciones de los ensayos clínicos controlados

David Healy dice que los ensayos clínicos controlados pueden dar un resultado equivocado. Estamos de acuerdo. Simplemente por azar hay un error alfa del 5%, es decir, uno de cada 20 ensayos concluye que hay diferencias a favor del fármaco en estudio cuando realmente no las hay. Además de esto, puede haber sesgos en el diseño que hagan que los resultados no sean fiables. También dice David Healy que “los ensayos clínicos no demuestran que haya una relación causal. No descubren nada”.

Sin embargo, los ensayos clínicos son la mejor herramienta que tenemos para imputar la causalidad, con todas sus limitaciones. Para mí el problema radica en que es perverso que los ensayos los diseñen, implementen, evalúen y comuniquen aquellos que se van a beneficiar de los resultados del ensayo. Los ensayos deberían diseñarlos, realizarlos y evaluarlos organismos públicos independientes de la empresa que va a lucrarse con el producto evaluado.


Falta de datos

Dice David Healy: “(…) en EE UU las compañías animan a los pacientes y médicos a informar sobre los efectos adversos directamente a la FDA en lugar de a las compañías. ¿Una medida inteligente? Brillante – las compañías tienen la obligación de dar seguimiento a los eventos adversos y establecer causalidad, la FDA no lo hace. Redirigir los informes hacia la FDA ahorra dinero, reduce la responsabilidad legal y relega los informes de eventos adversos a anécdotas”.

Mediante estas palabras parece decir que es mejor que los datos de seguridad de los medicamentos los gestionen las propias compañías antes que los organismos reguladores. Esto es una barbaridad. Tenemos un ejemplo reciente en el que la EMA ha hecho una inspección a Laboratorios Roche [4] y se ha encontrado con 80.000 informes de seguridad “escondidos en el cajón” que incluían la muerte de más de 15.000 personas, muertes que nunca fueron estudiadas. La EMA concluyó que “la relación beneficio-riesgo de los medicamentos de Roche podría no ser la que creemos”.

La solución está en una regulación estricta de todo lo referido con datos de seguridad de los medicamentos.

También dice David Healy: “Como los ensayos clínicos controlados están diseñados para demostrar si un evento es estadísticamente significativo o no –si el medicamento funciona o no- no pueden analizar qué otras cosas podría estar provocando el medicamento, por lo tanto la seguridad de los medicamentos, que en 1962 era el objetivo principal de la regulación, se ha eclipsado”. Tampoco estoy de acuerdo. Es cierto que la detección de problemas de seguridad requiere más pacientes y un seguimiento a más largo plazo de lo que es habitual en un ensayo clínico donde la variable principal suele ser la valoración de la eficacia. Sin embargo, esto no anula el valor del ensayo sino que pone de manifiesto la necesidad de otros abordajes para estudiar la seguridad, que incluyen múltiples opciones, incluidos los estudios observacionales con bases de datos poblacionales.

La conclusión de David Healy es que “Lou impulsó la inclusión de los ensayos clínicos controlados con placebo en la Ley de la FDA de 1962 pensando que establecer la eficacia de un medicamento sería ventajoso para la seguridad de todos. Pero en 1962, solo un medicamento había demostrado ser seguro y efectivo antes de ser comercializado, la talidomida”. Creo que es una conclusión muy desafortunada. Precisamente la tragedia de la talidomida fue lo que motivó la exigencia de ensayos clínicos para evaluar la eficacia y seguridad de los medicamentos antes de su puesta en el mercado.


Referencias

ICH: un club restreint d’agences et de firmes pharmaceutiques impose ses règles. La Revue Prescrire 2010, vol. 30, no317, pp. 222-225.
DW Light, and JR Lexchin. Pharmaceutical research and development: what do we get for all that money? BMJ 2012;345:e4348.
Healy D. Pharmageddon. Los Angeles, CA: University of California Press; 2012.
European Medicines Agency acts on deficiencies in Roche medicines-safety reporting. Available at, http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2012/06/news_detail_001539.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1(accedido 22/08/2013).


“Not so bad pharma” de David Healy y una crítica de la crítica

Sergio Eduardo Gonorazky (a)


Como bien resume Antonio Martínez Ron [1], en su reseña del libro de Ben Goldacre “Mala Farma” [2] (b), son diez los aspectos por los cuales la Gran Farma puede ser calificada como Mala Farma y transcribo su síntesis con algunas modificaciones:
El 90% de los ensayos clínicos publicados son patrocinados por la industria farmacéutica. Esto no sería nocivo si:
Los resultados negativos no se ocultasen sistemáticamente a la sociedad (la mitad de los ensayos clínicos no se publican);
Las farmacéuticas no manipulasen o maquillasen los resultados de los ensayos (un ejemplo es lo ocurrido con el rofecoxib);
En numerosas ocasiones los resultados no fuesen replicables;
Los comités de ética y los reguladores no fallasen en el control de la obligación de publicación de los resultados de los ensayos de investigación y de los datos sobre efectos adversos de los fármacos (y si la FDA y la EMA, por su parte, no se hubiesen convertido en agentes de la industria);
No se promocionase la prescripción a niños de medicamentos que sólo tienen autorización para adultos (se puede poner como ejemplo lo ocurrido con la paroxetina);
No se realizasen ensayos clínicos con los grupos más desfavorecidos;
No abundasen los conflictos de intereses (líderes de opinión que obtienen suculentos ingresos de la industria, funcionarios de agencias reguladoras que de un día para otro pasan a formar parte del plantel de la industria privada, etc.);
La industria no distorsionase las creencias de los médicos y sustituyesen las pruebas por marketing (en EE UU se gasta entre US$30.000 y 40.000 millones en publicidad, lo que representa la cuarta parte de sus ingresos y el doble de lo que se invierte en investigación y desarrollo) y
Si los criterios para aprobar medicamentos no permitiesen una autorización acelerada más allá de lo que la precaución indica

David Healy, por su parte, señala críticamente que Ben Goldacre en “Mala Farma” describe solamente las manifestaciones superficiales del problema (3). Healy precisa tres aspectos que condujeron a la situación actual que, según él, Goldacre soslaya:
La política de patentes: al cambiarse la patente de proceso por la de producto, los laboratorios pueden usufructuar el monopolio de medicamentos exitosos;
La prescripción por receta médica, que originariamente estaba destinada a evitar el abuso por parte de los adictos a drogas, determina que sea el médico el que hace la indicación que un tercero paga;
Los ensayos clínicos aleatorizados (y las guías de prescripción) que, junto con la Medicina Basada en Pruebas, permiten que productos con escasa y limitada (o nula) relevancia clínica sean aprobados por las agencias reguladoras, más para beneficio de las empresas farmacéuticas que para la salud de las personas. Healy enfatiza que esos mismos estudios, diseñados para probar eficacia de las drogas, carecen de potencia para revelar sus efectos adversos, los que por este motivo se ignoran, son inciertos o se ocultan.

Lo mencionado determina que los medicamentos llegan al público bajo la prescripción de profesionales supuestamente entrenados, convencidos de la bondad de los productos, pues estos se hallan legitimados por una ciencia basada en diseños y estadísticas que ellos escasamente entienden pero que están publicados en revistas de prestigio, con la firma de reconocidos líderes de opinión.

Para David Healy, la Medicina Basada en Pruebas y, específicamente, los ensayos clínicos aleatorizados, se convirtieron en instrumentos de la industria para convencer a los médicos de cuál es la conducta que debe adoptarse para actuar de acuerdo al estado del arte. Facilita la persuasión el que, basándose en dichos ensayos, los líderes de opinión (Key Opinion Leaders), elaboran guías de prácticas a ser aplicadas por prescriptores acríticos, poco conscientes de los efectos adversos de sus indicaciones.

Una de las ideas directrices de Healy es la que expresa en su libro Pharmageddon [4]: mientras antes los medicamentos y las pruebas estaban antes dirigidas a diagnosticar y curar enfermedades que implicaban un riesgo cierto para la vida, la actual es una época en las que las compañías convierten los riesgos en entidades nosológicas y se ocupan más de“construir” y “vender” enfermedades que de curar enfermos [4:5]. En otras palabras, se llevó al clímax la idea de que sano es un individuo enfermo insuficientemente estudiado. Lo mencionado conduce a un creciente sobre diagnóstico y a un exceso de sobre medicación.

En este escenario, el efecto neto del accionar de la industria farmacéutica es deletéreo, pues más que curar y salvar vidas o evitarlas, enferman a la gente. Healy da como ejemplo la ingeniería de renombrar la antigua enfermedad “maníaca-depresiva”, una rara condición que afectaba a 10 personas por millón, como “desorden bipolar”, que en contraste afecta supuestamente hasta 50.000 personas por millón [4]. El telón de fondo es que enormes esfuerzos se realizan para persuadir a los médicos de atención primaria que un amplio rango de problemas nerviosos menores pueden ser indicativos de desorden bipolar más que un cuadro de ansiedad o depresión” [4:36]. “Disease mongering” es el nombre en inglés que toma este acto de promover y vender enfermedades y estos aspectos son centrales en el análisis de Healy (aunque hay que señalar que también Goldacre se refiere a este problema), para quien estamos viviendo la era en la que el negocio está disfrazado de ciencia [5].

Pretendo en las líneas que siguen, expresar y fundamentar que las críticas de Healy a la Medicina Basada en Pruebas (Evidence-Based Medicine) y a David Goldacre son excesivas, para finalizar con una reflexión bioética respecto a esta problemática.
1.- Debe ante todo aclararse que la palabra “evidencia” en español, según el Diccionario de la Real Academia española significa “Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar”, y “evidence” en inglés, de acuerdo el Diccionario de Oxford, señala “el conjunto de hechos e información que nos indican si una creencia o proposición es verdadera o válida” (the available body of facts or information indicating whether a belief or proposition is true or valid). Por tal motivo, es conveniente traducir la expresión “Evidence-Based Medicine” como Medicina Basada en Pruebas, como otros autores ya lo han señalado.

Medicina basada en Pruebas es algo mucho más que ensayos clínicos aleatorizados y mucho más que los resultados que surgen de estudios que requieren más o menos complejos análisis estadísticos.

La definición que dan los referentes en este campo, es que Medicina Basada en Pruebas (Evidence-Based Medicine) es la integración de la mejores “pruebas” en investigación, la experiencia clínica y los valores del paciente [6], por lo que, restringir la “Medicina Basada en Pruebas” a los resultados de las pruebas constituye una perspectiva limitada de la misma.

No se trata, tampoco, de que sólo puedan aplicarse medidas terapéuticas, diagnósticas o preventivas, basados en pruebas irrefutables. Douglas Altman y Martin Bland expresan con claridad “ausencia de Prueba no es Prueba de ausencia” [7] y estrictamente hablando, Medicina Basada en Pruebas es Medicina Basada en Niveles de Pruebas [6]. En el mismo sentido, las pruebas requeridas para efectos adversos y la significación estadística de éstas, por razones de precaución, no necesariamente tienen que tener el mismo nivel de exigencia que las reclamadas para demostrar eficacia de un tratamiento o prueba diagnóstica. En otros términos, no se trata de aplicar a la pruebas de seguridad los mismos algoritmos que a las de eficacia, sino de emplear alternativas basadas en el principio de precaución.

Healy acepta que hoy la medicina debe estar basada en pruebas pero se queja de que la industria explotó la ambigüedad de la palabra y, especialmente, la brecha existente entre los datos (lo que ocurre realmente al paciente) y la construcción posterior de las pruebas del efecto de las drogas [4:239]. Efectivamente, la Medicina Basada en Pruebas vino acompañada de una serie de dogmas como el de la significación estadística (la P), el del diamante que resumen el resultado del gráfico de bosque en meta-análisis, o que la única prueba de valor es la del ensayo clínico aleatorizado, conceptos ajenos al real significado de este tipo de práctica, así como a una serie de hechos que tanto Healy como Goldacre coinciden en señalar: ocultamiento de información, complicidad de las agencias reguladoras, minimización de efectos adversos y maximización de efectos beneficiosos, ganarse la opinión favorable de líderes de opinión y, de manera inconsciente, de los propios prescriptores y asociaciones de pacientes, todo bajo la cobertura que dan los “ensayos clínicos aleatorizados”, lo que no constituye sino una falsificación del verdadero sentido de la Medicina Basada en Pruebas.

Si la industria disfraza en más de una oportunidad productos inservibles o directamente dañinos con la máscara de la Medicina Basada en Pruebas, esto no deslegitimiza en sí al instrumento, pues justamente se requieren pruebas para desenmascarar al estafador y Healy no se priva de utilizarlas. Es un equívoco pensar que la Medicina Basada en Pruebas se opone a la Medicina Narrativa o a la Medicina Basada en la Experiencia [8]. Si la industria farmacéutica subvirtió el concepto de la Medicina Basada en Pruebas, no se trata de oponerse a ésta sino de rescatar críticamente su sentido inicial, pues necesitamos tanto pruebas relativas a la eficacia, a la efectividad y a la eficiencia de los viejos tratamientos y las nuevas drogas propuestas, como a la seguridad de éstas. No se trata solo de conocer si lo nuevo es mejor sino también la relevancia de clínica de dicha mejoría ponderando a la vez los efectos adversos. ¿Cómo podríamos demostrar los efectos adversos de un antidepresivo en los adolescentes sino es con pruebas?

El rechazo explícito a la Medicina Basada en Pruebas por parte de David Healy y el ataque a Goldacre por su defensa, así como la ausencia de una propuesta alternativa, nos deja sin instrumentos para avanzar hacia una mayor transparencia en el análisis de los datos así como la determinación de la real eficacia y seguridad de los viejos y nuevos métodos de diagnóstico, prevención y tratamiento. La justa crítica a los equívocos generados por la Medicina Basada en Pruebas, no debe ser motivo para la negación sino para una elaboración superadora de ésta.

En el “blog” de David Healy puede leerse la exigencia que todos los ensayos deben estar registrados y todos deben ser publicados, lo que no deja de ser una exigencia de una correcta aplicación de la Medicina Basada en Pruebas. También puede leerse la reivindicación de una Medicina Basada en Datos, lo que también constituye un nivel de prueba que, como dije más arriba, debe tener niveles de exigencia y algoritmos diferentes para eventualmente retirar un fármaco aprobado del mercado o restringir su uso a grupos limitados de pacientes.

David Healy puntualiza que “Mala Farma quiere que haya mayor regulación, pero cuanta mayor sea la regulación más se fortalece la industria”. Sin embargo, Goldacre, expresa claramente: “otra táctica a la que recurren los miembros de la industria –podemos estar seguros de ello porque ya les hemos visto hacerlo-sería alegar que ahí están sus normativas, esas vastas oficinas atestadas de reguladores. “Somos una de las industrias más controladas del mundo”, dirán, ahogados en papeleo. Pero creo que ha quedado demostrado que esas reglamentaciones no han servido para nada” [2:27].

Goldacre defiende la Medicina Basada en Pruebas pero, en un contexto en que se oculta información, es crítico respecto a los ensayos clínicos. Expresa claramente que “hacer más ensayos no servirá de nada”…”Haciendo más ensayos lo único que conseguimos es sumarlos a un fondo de datos existente ya contaminado” [2:279] por lo que no parece del todo justa su apreciación de que Goldacre convierte a los ensayos clínicos en un fetiche [3].

Healy, como expresé más arriba, propone una Medicina Basada en Datos, en su caso a los que la industria denomina, hechos anecdóticos. Goldacre también se queja de la falta de datos (más dirigida la crítica a la debilidad de los ensayos y al ocultamiento de la información) señalando que este hecho envenena una fuente colectiva [2:272]. Uno y otro señalan aspectos diferentes pero no contradictorios y ambos necesarios.

En resumen, Healy ataca la Medicina Basada en Pruebas, no brindando ninguna propuesta superadora, y considera que ésta más que la propaganda y los regalos constituye el medio de persuasión de los prescriptores (lo que no deja de tener mucho de verdad); mientras Goldacre la defiende, pero no en la forma mistificada en que la industria la practica con demasiada frecuencia. El primero defiende la legitimidad de los datos de la experiencia (que la industria denomina hechos anecdóticos), el segundo reivindica la necesidad de transparencia de los datos, pero poniendo énfasis en los datos ocultos que surgen de los ensayos clínicos aleatorizados. En opinión de este autor, ni uno ni otro son superficiales y ambos enfoques enriquecen a la discusión sobre el papel actual de la industria farmacéutica.


Necesidad de una reflexión bioética

Oscar Wilde, hace decir a uno de sus personajes que cínico “es un hombre que conoce el precio de todo y el valor de nada”[9]. Podríamos parafrasear dicha expresión y decir que “paradójicamente, la bolsa de valores es el lugar en el que se conoce el precio de todo y el valor de nada”. No se trata de si los gerentes de la Gran Pharma son buenas o malas personas, las acciones de dichas empresas cotizan en bolsa y el trabajo de ellos es que el precio de éstas sea elevado. Pero si, siguiendo a Kant, las personas tienen dignidad y no tienen precio, son fines y no solamente medios, surge la pregunta: ¿no debe subordinarse la lógica del lucro a principios bioéticos que tengan como centro a las personas y a las necesidades de la sociedad?

Beauchamp y Childress fundamentan la toma de decisiones bioéticas en un sistema de cuatro principios (autonomía, beneficencia, justicia y no-maleficencia) en el que cada uno tiene prima facie la misma fuerza y en los que sólo las circunstancias pueden establecer un orden jerárquico entre ellos [10].

Diego Gracia Guillén, por su parte, establece, más allá de las circunstancias, un orden jerárquico entre ellos [11]. Para el bioeticista español, “debemos priorizar la no-maleficencia y la justicia sobre la beneficencia”. “Entre la no-maleficencia y la beneficencia”, expresa, “hay una relación jerárquica, ya que nuestro deber de no hacer daño a otros es claramente superior al de beneficiarlos. Lo mismo cabe decir de la justicia. Pero quizá es posible ir aún más allá, dado que los demás pueden obligarnos a no hacer daño o no ser injustos, pero no pueden obligarnos a ser beneficentes”. Para este autor, “un acto de beneficencia debe ser dado y recibido libremente, y por tanto se halla intrínsecamente relacionado con la autonomía”. Un acto de beneficencia lo es respecto al propio sistema de valores: lo que es bueno para uno puede no serlo para otro”. “La autonomía y la beneficencia nos permite ser moralmente diferentes”. La beneficencia y la autonomía se encuentran, por dicho motivo, a un nivel privado. La justicia como la no maleficencia, son principios de un nivel público.

“Primun non nocere”, “en principio no hacer daños”, este aforismo mal atribuido a Hipócrates [12], es la expresión más clara del principio de no maleficencia y podemos considerar, incluido en éste, el principio de precaución. “El principio de precaución aspira a orientar las medidas a tomar cuando se sospecha que determinados productos o tecnologías crean un riesgo grave para la salud pública o el medio ambiente, pero todavía no se cuenta con una prueba definitiva de tal riesgo” [13]. Este principio remonta al programa gubernamental alemán de protección del medio ambiente de 1971, extendiéndose posteriormente a la legislación de diversos países europeos sino también de seguridad alimentaria y salud pública, habiendo sido incorporado a los Tratados de Maastricht (1992) y Ámsterdam (1997) de la Unión Europea [13].

Cuando se aprueba una droga para su venta existe una situación de incertidumbre respecto a posibles efectos adversos, razón por la cual no sorprende que, luego de un tiempo, algunas de ellas sean retiradas del mercado. Por tal motivo, la transparencia de los procesos de investigación de nuevos fármacos, los resultados de dichos procesos, así como la fármaco-vigilancia y el eventual retiro, total o parcial (c), del mercado de medicamentos ya aprobados deben ser realizados bajo los principios de no maleficencia y de precaución.

La Medicina Basada en Pruebas, al limitar la exigencia de la aplicación de la prueba a los valores del paciente bajo el supuesto que ya se conoce la ecuación riesgo-beneficio, relega a un segundo plano el principio de precaución, tanto como el de justicia.

Fármacos con eficacia clínica irrelevante y de alto costo, son aprobados con una importante falta de transparencia en los registros y los resultados publicados, con un sistema de farmacovigilancia deficiente, que subestima los datos relacionados a los efectos adversos y retrasa indebidamente el retiro total o parcial de medicamentos de riesgo como tanto Healy como Goldacre mencionan en sus escritos.

¿Por qué la industria farmacéutica no se rige por principios bioéticos ampliamente aceptados? ¿Por qué las agencias reguladoras constituyen el mayor obstáculo para la gestión eficaz de los casos graves de seguridad de los fármacos? [2:135] ¿Por qué estos mismos entes supeditan sus decisiones a los intereses de la industria?

Se trata de que las agencias reguladoras no supediten su actuar solamente a Guías de Prácticas Clínicas en Investigación, que se elaboran al margen de la discusión de Principios Bioéticos como los arriba enunciados. ¿Dónde se afirma el Principio de Justicia si se aprueba para la venta un fármaco en condiciones en las que sólo podrá ser utilizado por una minoría de individuos de altos ingresos, y se sabe que la consecuencia será una mayor asimetría en la distribución mundial de los recursos destinados a la salud?. Es en ese marco que deberán discutirse las políticas de patentes. Medicamentos innovadores, sí. Medicamentos para enfermedades huérfanas, sí. Pero todo en el marco de la afirmación de los principios de no maleficencia y justicia primero y de beneficencia y autonomía después.

La lógica del lucro en ocasiones coincide con las necesidades de la sociedad pero en muchas otras colisiona con ellas. La anomia del “mercado global”, que se expresa con crudeza en las bolsas de valores, desconoce de principios bioéticos. Todo se trata de ganancias y los mismos agentes tanto pueden invertir en las acciones de una empresa farmacéutica como en una de tabaco, en una editorial científica dedicada a las ciencias de la salud como en la producción de armas [14,15].

Son los pueblos los únicos capaces de cambiar la historia. La conciencia crítica de la situación de la Gran Farma (a la que contribuyen tanto Goldacre o Healy) y una ética de compromiso responsable del conjunto de la sociedad, son condiciones necesarias para corregir el actual estado de cosas.


Notas

a. Sergio Eduardo Gonorazky, Médico. Especialista consultor en neurología, Jefe del Departamento de Investigación, Coordinador del Consejo de Revisión de Estudios de Investigación, Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata- Bs. As. – Argentina,egonora@gmail.com
b. Farma del inglés Pharma y, específicamente Big Pharma, es una abreviación de Gran Industria Farmacéutica
c. El descubrir un efecto adverso importante cuando la droga ya está en el mercado, no debe necesariamente significar el retiro de ésta. Subgrupos de pacientes pueden verse beneficiados sin verse afectados por los efectos adversos. A este autor le tocó atender pacientes epilépticos que estaban siendo beneficiados por un medicamento, sin presentar el efecto adverso descubierto, que quedaron desprotegidos al suspenderse la administración por haberse prohibido la circulación de éste.


Referencias

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